ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗ

ΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΙΣΧΥΟΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΥ

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Συμπληρώνεται από τον Ο.Β.Ι.

Αριθμός παραλαβής:
Αριθμός αίτησης	01
Ημερομηνία παραλαβής:
Ημερομηνία κατάθεσης της μετάφρασης Ευρωπαϊκού Διπλώματος:

Με την αίτηση αυτή ζητείται:

ΕΞΑΜΗΝΗ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΙΣΧΥΟΣ ΤΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ σύμφωνα με τον Κανονισμό (ΕΕ) αριθμ. 1901/2006	02
Αριθμός αίτησης ΣΠΠΦ:	Εκκρεμής αίτηση ΣΠΠΦ : ΝΑΙ ΟΧΙ
Αριθμός χορήγησης ΣΠΠΦ:

ΑΙΤΩΝ :	03
Επώνυμο ή επωνυμία:
Όνομα:
Διεύθυνση ή έδρα:
Αριθμός	Τ.Κ.	Πόλη
Χώρα
Τηλέφωνο:	Φαξ	E-mail:

ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΑΙΤΟΥΝΤΕΣ ΣΕ ΠΡΟΣΘΕΤΟ ΦΥΛΛΟ ΧΑΡΤΙΟΥ

04
(αριθμός)

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΠΡΟΙΟΝΤΟΣ ΓΙΑ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ:	05

αριθμός ΚΥΡΙΟΥ Δ.Ε. ή Ε.Δ.Ε.:	06
ΤΙΤΛΟΣ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ :	07

ημερομηνία κατάθεσης ΚΥΡΙΟΥ Δ.Ε. ή Ε.Δ.Ε.:
ημερομηνία χορήγησης ΚΥΡΙΟΥ Δ.Ε. ή Ε.Δ.Ε.:
ημερομηνία λήξης ΚΥΡΙΟΥ Δ.Ε. ή Ε.Δ.Ε.:

ΑΔΕΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΑ ΚΡΑΤΗ ΜΕΛΗ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ	08
αριθμός / ημερομηνία κυκλοφορίας σε όλα τα κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης:	/
αριθμός / ημερομηνία κυκλοφορίας σε όλα τα κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης:	/

ΠΛΗΡΕΞΟΥΣΙΟΣ	κωδικός πληρεξούσιου:	09
Επώνυμο:
Όνομα:
Διεύθυνση:
Αριθμός	Τ.Κ.	Πόλη
Τηλέφωνο:	Φαξ	E-mail:

ΑΝΤΙΚΛΗΤΟΣ	κωδικός αντίκλητου:	10
Επώνυμο:
Όνομα:
Διεύθυνση:
Αριθμός	Τ.Κ.	Πόλη
Τηλέφωνο:	Φαξ	E-mail:

ΥΠΟΓΡΑΦΗ(ΕΣ) ΤΟΥ(ΩΝ) ΚΑΤΑΘΕΤΗ(ΩΝ) ή ΤΟΥ(ΩΝ) ΠΛΗΡΕΞΟΥΣΙΟΥ(ΩΝ)	11
(υπογραφή)
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
τόπος:	Ημερομηνία:
Η ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΤΥΠΩΜΕΝΗ Ή ΔΑΚΤΥΛΟΓΡΑΦΗΜΕΝΗ ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΤΟ ΟΝΟΜΑ ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΟΓΡΑΦΗ.

ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΝΑ ΔΗΛΩΘΕΙ ΚΑΙ Η ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΥΠΟΓΡΑΦΟΝΤΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΕΙΑ.

ΑΠΟΔΕΙΞΗ

ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΕΓΓΡΑΦΩΝ

ΓΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΙΣΧΥΟΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Συμπληρώνεται από τον Ο.Β.Ι.

Αριθμός παραλαβής:
Αριθμός αίτησης	01
12
Ημερομηνία παραλαβής:
Ημερομηνία κατάθεσης:
Υπογραφή/σφραγίδα ΟΒΙ

ΑΙΤΩΝ/ΠΛΗΡΕΞΟΥΣΙΟΣ	13
Επώνυμο / επωνυμία:
Όνομα:

Πιστοποιούμε την παραλαβή των εγγράφων, έτσι όπως δηλώνονται παρακάτω:

Α. ΕΓΓΡΑΦΑ ΑΙΤΗΣΗΣ	14
1.	Απόδειξη καταβολής τέλους κατάθεσης
2.	Αντίγραφο δήλωσης συμμόρφωσης με πρόγραμμα παιδιατρικής έρευνας
3.	Άδεια κυκλοφορίας σε όλα τα Κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης
4.	Επιπλέον φύλλο(α) αιτούντος (ων)
5.	Γενικό πληρεξούσιο με μετάφραση / χωρίς μετάφραση
6.	Ειδικό πληρεξούσιο
7.	Αντίγραφο χορηγημένου τίτλου ΣΠΠΦ
8.	Άλλα έγγραφα (παρακαλούμε να διευκρινισθούν)

9.
10.

ΕΝΤΥΠΟ ΓΙΑ

ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΑΙΤΟΥΝΤΕΣ

ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΙΣΧΥΟΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Συμπληρώνεται από τον Ο.Β.Ι.

Αριθμός παραλαβής:
Αριθμός αίτησης / χορήγησης	01
Ημερομηνία παραλαβής:
Ημερομηνία κατάθεσης:

ΑΙΤΩΝ :	03
Επώνυμο ή επωνυμία:
Όνομα:
Διεύθυνση ή έδρα:
Αριθμός	Τ.Κ.	Πόλη
Χώρα
Τηλέφωνο:	Φαξ	E-mail:

ΑΙΤΩΝ :	03
Επώνυμο ή επωνυμία:
Όνομα:
Διεύθυνση ή έδρα:
Αριθμός	Τ.Κ.	Πόλη
Χώρα
Τηλέφωνο:	Φαξ	E-mail:

ΑΙΤΩΝ :	03
Επώνυμο ή επωνυμία:
Όνομα:
Διεύθυνση ή έδρα:
Αριθμός	Τ.Κ.	Πόλη
Χώρα
Τηλέφωνο:	Φαξ	E-mail:

ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΚΑΤΑΘΕΤΕΣ ΣΕ ΠΡΟΣΘΕΤΟ ΦΥΛΛΟ ΧΑΡΤΙΟΥ	04
(αριθμός)

2

OBI/A09-01/2011

1

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ

ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΣ

ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ

1

1

2

2

2

3

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ

ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΣ

ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ

3

3

Α

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ

ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΣ

ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ

Α

Α

ΑΙΤΗΣΗ ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑΣ

msar

2011-01-25

kaba